جروح الساق والقدم المزمنة

الجروح المزمنة

آخر تعديل: 16  – سبتمبر 2018   الكاتب : الدكتور أسعد رياض الشماع، أخصائي جراحة الأوعية الدموية في شماع كلينيك، دبي، الإمارات.

ما هي الجروح المزمنة (الجروح التي لا تلتئم)؟

الجرح المزمن هو جرح في الجلد لم يلتئم بعد 3 أشهر.

الجروح المزمنة مرهقة للمريض،و تضع عبئاً هائلاً على عائلته وعلى نظام الرعاية الصحية في المجتمع. حيث أنها تتطلب رعاية مكثفة وغالباً ما تؤدي إلى ملازمة المنزل والتغيب عن العمل. علاوة على ذلك ، فإنها تمثل عبئًا ماليًا على المريض ونظام الرعاية الصحية: حيث يتم إنفاق 5٪ تقريبًا من ميزانية الرعاية الصحية السنوية في الدول الغربية على رعاية وعلاج الجروح المزمنة.

أنواع الجروح المزمنة :

يوجد 3 أنواع رئيسية من الجروح المزمنة:

1. قرحة الساق الوريدية ، والتي تحدث في أغلب الأحيان في منطقة الكاحل (الشكل 1 ، 2)

الشكل 1 : قرحة الساق الوريدية المبكرة لمصاب بتصلب الجلد

الشكل 2 : قرحة الساق الوريدية

2. جرح القدم لمرضى السكري ويعرف ( بالقدم السكرية) )يحدث في أغلب الأحيان على باطن القدم (الشكل 3 ، 10)

الشكل 3 : القدم السكرية / الجروح المشطية العصبية

3. قرحة الفراش، والتي تحدث في الغالب على مناطق الضغط في الجسم في المرضى المقعدين (الشكل 5)

الشكل 5 : المناطق المعرضة للإصابة بقرحة الفراش

 * تمت كتابة هذا المقال بطريقة سهلة القراءة للأشخاص الذين لايمكلون خلفية كبيرة عن المصطلحات الطبية (layman’s terms) و سيركز هذا المقال على قرحة الساق الوريدية والقدم السكرية وقرحة الفراش.

محتوى المقال

1. علم أسباب الأمراض (الأسباب)
2. الفيزيولوجيا المرضية (آلية حدوث الجرح)
3. الفيزيولوجيا المرضية (معرض الصور)
4. التشخيص
5. العلاج
6. الوقاية
7. دراسة حالات
8. قاموس المصطلحات

يتناول المقال

        الفيزيولوجيا المرضية  للجروح المزمنة وشرحها بالتفاصيل، لإعطاء القارئ المزيد من المعلومات حول كيفية التعرف على علامات وأعراض قرحة الساق الوريدية  و  القدم السكرية حتى تسعى للعلاج المبكر لنفسك أو لمن تحب. كما سيجعل علاج الجروح المزمنة أكثر سهولة في الفهم. والأهم من ذلك ، سوف تكون قادرا على ممارسة تدابير منع الجروح المزمنة من الحدوث.

        في نهاية هذا المقال سنقدم عرض تقديمي يحتوي على أمثلة واقعية ودراسات حالة لمرضى مصابين بالجروح المزمنة التي تم علاجها في عيادة شماع كلينيك في دبي. لقد كان لي شرف علاج هؤلاء المرضى مؤخرا. يستعرض العرض التقديمي صوراً للجروح المزمنة  في مراحل مختلفة من الشفاء – بدءاً من أول مرة التقيت فيها بالمريض ، حتى اكتمل شفائه. ويتبع ذلك مقابلتي فيديو الأول عن القدم السكرية والآخر عن قرحة الساق الوريدية.

في نهاية المقال يوجد قاموس لمعظم المصطلحات والاختصارات الطبية التي تم استعمالها في هذا المقال والتي يكون تحتها خط.

1. I. علم أسباب الأمراض (الأسباب)

مسببات الجروح المزمنة على الساقين والقدمين هي:

• تصلب الشرايين المحيطية (الشكل 6) :هو مرض معروف عادة باسم تصلب الشرايين ينتج عن تراكم الكوليسترول في جدران الأوعية الدموية مما يؤدي إلى إنسداد أو تضيق في الشرايين وبالتالي يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى الساق والقدم المصابة.

• عدم الكفاية الوريدية: كما يحدث هذا بسبب الإرتجاع الوريدي أو الإرتداد الوريدي في المرضى الذين يعانون من الدوالي الوريدية (الشكل 7) ، وكذلك يحدث بسبب الارتجاع الوريدي أو إنسداد في الوريد والناتج عن تخثر الأوردة العميقة. ويجدر الإشارة بأن كوكبة من علامات أعراض تخثر الأوردة العميقة (الشكل 8) يشار إليها بإسم متلازمة ما بعد التخثر.

الشكل 7 : الدوالي الوريدية

الشكل (8) تخثر الأوردة العميقة

• الاعتلال العصبي: (الشكل 9) هو الضرر الذي يلحق بالأعصاب في الساقين والقدمين، إن العصب الطبيعي محاط بغشاء نخاعي مكتمل (الشكل 9) يعرف بالمايلين، وبعد العديد من السنوات من مرض السكري الذي لم يتم السيطرة عليه جيدا يتقطع غشاء المايلين كما في الصورة. وغالبا ما يشار إليه باسم الاعتلال العصبي المحيطي.

الشكل 9 : الإعتلال العصبي

• إعتلال العصبي المحيطي : هو نوعين ومزيج من الإعتلال العصبي المحيطي و تصلب الشرايين وهي التركيبة الأكثر شيوعًا عند المرضى الذين يعانون من مرض السكري المزمن.

1. II. الفيزيولوجيا المرضية 

• تصلب الشرايين المحيطية: في هذه الحالة ، سبب الجروح عدم وصول كمية كافية من الدم الذي يحمل الأوكسجين إلى منطقة الجرح. فإن الجروح تحتاج إلى دم صحي يحمل الأكسجين والمواد المغذية للشفاء. المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين المحيطية لديهم انسداد أو تضييق في شرايين الساقين، اللذان لا يسمحان بوصول الدم الكافي للجرح.
• عدم الكفاية الوريدية أو كما يشار إليها أيضا بالقصور الوريدي (الشكل 16) يكون الضغط في أوردة الساق مرتفعًا ويسمى بإرتفاع ضغط الدم الوريدي ( الشكل 11) إما بسبب الإرتجاع الوريدي أو تقييد عودة الدم الوريدي بسبب العائق (كما يحدث في حالات تخثر الأوردة العميقة). عندما يتعلق الأمر بالمرضى الذين يعانون من عدم الكفاية الوريدية، فإن تدفق الدم في أوردة الساق يكون ثنائي الاتجاه (الشكل 12) ومجمعات الدم التي لا تحتوي على المواد المغذية والأكسجين، تترسب في أسفل الساق عندما يكون المريض واقفا او جالسا ؛ ويسبب إرتفاع ضغط الدم الوريدي. وينتج عن ذلك تورم القدمين والساقين (انظر الشكل 14)

إن  عدم الكفاية الوريدية المزمن، يسبب تغييرات في الجلد حول الكاحل حيث يفقد الجلد مرونته، و تظهرعلامات تصلب شحمي وركود وريدي متطور. فيصبح الجلد غير مرن، صلب، هش وملتهب (الشكل 15،16). ولا يحصل تمدد في هذا الجلد لإستيعاب الورم فيحصل تشقق في الجلد الذي يتطور سريعا لجرح الساق الوريدي (الشكل 17، 18)

•  داء السكري وجرح القدم لمرضى السكري، يوجد عدة أسباب للجروح المزمنة لداء السكري:

1. المرضى الذين يعانون من داء السكري غالبا يعانون من تصلب الشريان المحيطي و إعتلال الوعية الشعرية والدقيقة (ضعف تدفق الدم في الأوعية الشعرية والدقيقة للساق والقدم) نفس العوامل المتسببة في تصلب الشريان المحيطي تكون السبب هنا أيضا.

الشكل رقم 10: الجروح المعوية العصبية – الجرح المبكر لمرض السكري

2. الاعتلال العصبي: عندما يستمر داء السكري لفترة طويلة – خاصة في المرضى الذين يواجهون مشاكل في تنظيم درجة سكر الدم فينتج عن ذلك تلف الأعصاب الحركية (الأعصاب التي تتحكم في حركة العضلات) والأعصاب الحسية (الأعصاب التي تتحكم في الإحساس).

يتسبب خلل هذه الأعصاب في الجروح المزمنة، وعادةً تظهر في باطن القدمين ، ويشار إليها باسم الجروح العصبية (الشكل 3 ، 10)

أفضل طريقة لشرح الفيزيولوجيا المرضية للجروح العصبية هو إعطاء أمثلة حقيقية:

1. عندما تشتري زوجًا من الأحذية وتلبسها لمدة طويلة على الفور، قد تضع هذه الأحذية الكثير من الضغط على كعب قدمك أو على أحد المناطق العظمية البارزة في قاعدة أصابع القدمين، مما يسبب الألم.

في حالة الشخص السليم وغير المصاب بداء السكري،  سيشعر بالألم وبالتالي سوف يخلع الأحذية عادةً أو يعدلها لأنه في حالة إحساس طبيعي. أما المريض بالسكري المصاب بتلف العصب الحسي يكون لديه ضعف في الإحساس فإنه لن يشعر بالألم و سيستمر في لبس الحذاء مما سيسبب له ثفن وبعد فترة  تتطور إلى جرح مفتوح (انظر شكل 19 ) فضلا عن وجود عدوى دون الشعور أو الإحساس بشئ (لأن الأعصاب التي تعطي الإحساس بالألم تضعف).

2. ينطبق هذا المثال أيضا عندما تتعرض قدم المريض، إلى ماء ساخن أو الحرارة أو حتى الجلوس بجوار سخان في الشتاء بسبب ضعف المشاعر الناتجة عن تلف الأعصاب الحسية، حيث أن تلف الأعصاب الحسية عند مرضى السكري يجعله ضعيف الإحساس فيمكن للماء أو السطح الساخن أن يحرق جلد المريض، مما يؤدي إلى جرح دون أن يدرك ذلك

3. يوضح هذا المثال الثالث كيف أن الاعتلال العصبي الحركي (ضرر الأعصاب التي تتحكم في عضلات القدم الصغيرة) يؤدي إلى جرح القدم السكرية  يشار إليه غالبا بإسم جرح باطن القدم ( أو الجروح العصبية أو جرح الضغط ) وغالبا ما يظهر على المنطقة الكروية في باطن القدم .

في الشخص السليم ، يتحكم العصب الحركي  بدقة وسلاسة في عشرات العضلات الصغيرة الموجودة في القدم. لذا يتم توزيع وزنه بشكل متساوٍ على أسفل القدم بكامله، أي أن كامل باطن القدم سيكون ملامسا للأرض.

أما في مرضى السكري الذين يعانون من اعتلال العصب الحركي،  فهم فاقدون التوازن وسلاسة ومرونة العضلات، فيتم  توزيع الضغط بشكل غير متكافئ على مناطق صغيرة في باطن القدم التي تصبح عرضة لضغوط مفرطة لا داعي لها (الشكل 20). ، تكون هذه نقاط ضعف، وتكون المنطقة الضعيفة عادة فوق رؤوس أحد عظام الأمشاط (المنطقة الكروية أسفل القدم) (الشكل24 )

في البداية ، يؤدي هذا إلى تكوين ثفن حول هذه المنطقة (الشكل 21) ؛ وبعد المشي عليه لفترة  طويلة سينتهي مشكلا جرح (الشكل 3). و مرة أخرى، هذا يكون بسبب ضعف الإحساس، حيث أن المريض المصاب بالاعتلال العصبي السكري يدرك هذا بعد فوات الأوان ، ويتطور هذا إلى الجرح المزمن –  وسيكون الشفاء بطيئًا أو مستحيلًا بسبب ضعف الدورة الدموية والضغط المستمر المطبق في تلك المنطقة. مما ينتج عنه تدمير أنسجة الجلد في كل مرة تحاول فيها آليات الجسم أن تشفي الجرح.

3. III. الفيزيولوجيا المرضية (معرض الصور)

الشكل 11: الطبيعة التدريجية لدوالي الوريد	الشكل 12: الدوالي الوريدية
الشكل 13: ما يحدث في الدوالي الوريدية	الشكل 14: مشاكل الدوالي الوريدية
الشكل 15: تغيرات الجلد في عدم الإكتفاء الوريدي	شكل 16: جلد بني مائل للجلد في المريض مع عدم إكتفاء وريدي
17: قرحة الساق الوريدية المبكرة الشكل	الشكل 18: مراحل تطور قرحة الساق الوريدية
الشكل 19 : قرحة الكاحل	الشكل 20: توزيع الوزن غير الطبيعي على القدم لمرضى قدم السكري
الشكل 21: تشكيل الثفن فوق منطقة الضغط

4. IV. التشخيص

إن تشخيص قرحة الساق الوريدية و جرح الساق السكرية سهل ومباشر للأطباء ذوي الخبرة. يبدأ الطبيب المعالج بالحصول على المعلومات بسؤال المريض ليتعرف أكثر على الظروف التي أدت إلى تطوير الجرح والتسلسل الزمني هذه المعلومات تكون ضرورية للغاية للطبيب المعالج.

الشكل 22: إختبار الموجات فوق الصوتية دوبلكس للساقين (الشرياني و الوريدي)

في جميع حالات الجروح المزمنة، سيقوم الطبيب أولاً بتقييم ما إذا كان هناك المريض يعاني من تصلب الشرايين المحيطية. وتكون هذه بداية الخطوة الحاسمة وتبدأ  فحص نبض الشرايين على مناطق معينة من القدم عن طريق الجس (على غرار ملمس النبض على المعصم) ، يمكن للطبيب تطوير فكرة دقيقة إلى حد ما حول كيفية تدفق الشرايين الصحي إلى الساق والقدم.

عندما تكون في شك أو تريد تحديد شدة مرض الشريان المحيطي ، سيقوم الطبيب بإجراء إختبار أو إثنين من الإختبارات التشخيصية البسيطة

• (مؤشر الضغط الكاحلي العضدي)
• فحص الشرايين بالموجات فوق الصوتية (دوبلكس) من الساقين (الشكل 22) وغالبا ما  يشار إليها عن طريق الخطأ باسم “إختبار دوبلر”

ستحدد هذه الفحوصات ما إذا كان لديك تصلب الشرايين المحيطية في هذه الحالة سيحيلك الطبيب إلى جراح الأوعية لإجراء المزيد من التقييم والعلاج.

إذا تم استبعاد تصلب الشرايين المحيطية ، وكانت إمدادات الدم الشرياني للساق والقدم كافية، يصبح التشخيص والعلاج الفعلي لقرحة الساق الوريدية أو لجرح القدم السكرية سهل ومباشر.

• قرحة الساق الوريدية: عادة ما يشار إليها باسم ” البروز العظمي” للساق. هذه هي المنطقة المذكورة أعلاه والقريبة (الشكل 1، 2) إلى وجانب البروز العظمي على جانبي الكاحل.

نقطة التحول الأخرى التي تجعل الطبيب يشتبه بوجود قرحة الساق الوريدية هي ظهور علامات عدم الإكتفاء الوريدي وهي:

1. 1. • وجود دوالي وريدية (الشكل 7،14 )
      • علامات التغيرات الجلدية تدل على أنها مصابة بتصلب الجلد الليفي والركود الوريدي (الشكل 15، 16)
      • تورم القدم
      • وجود تخثر الأوردة العميقة وعلامات وأعراض متلازمة ما بعد الجلطة في السابق.

عندما يشتبه بوجود قرحة الساق الوريدية  أو تم تشخيصها، سيقوم الطبيب بإجراء فحص الأوردة بالموجات فوق الصوتية )دوبلكس( (غالباً ما يشار إليها عن طريق الخطأ باسم “إختبار دوبلر“) – (الشكل 22) وتكون لتأكيد التشخيص وتحديد المسببات بشكل دقيق – الأوردة التي بها خلل في الصمامات وعدم إكتفاء وريدي (الشكل 12 ، 13) أو تأثر تدفق الدم الوريدي بسبب وجود إنسداد – يتم تشخيصها بشكل سليم و بالتالي معالجتها بشكل صحيح – بالإضافة إلى معالجة الجرح نفسه.

• يحدث جرح القدم السكرية في منطقة باطن القدم بحيث تتعرض لضغوط مفرطة غير متناسبة مع باقي باطن القدم، وغالبا تكون منطقة الضغط هي رأس الأمشاط (الشكل 23) والمنطقة الكروية من القدم (الشكل 24). عادةً ما يكون الجرح محاطًا بثفن ذو حجم وسماكة مختلفة ، ويكون لدى المريض انخفاض كبير للإحساس في تلك المنطقة (أو في معظم الحالات غياب كامل للإحساس).

الشكل 23 : رأس الأمشاط

الشكل 24 : المنطقة الكروية من القدم

مناطق أخرى أقل شيوعا لجرح القدم السكرية هي كعب القدم  وجانب كعب القدم وهي المنطقة التي يكون فيها  بروز عظمي على كل جانب من الكاحل (بدلا من قرحة الساق الوريدية التي تحدث فوق هذا البروز العظمي).

في جرح القدم السكرية عادة ما يقع الجرح على المنطقة الأكثر بروزا في الكعب – تذكر أن قرحة الساق الويدية عادة ما تكون فوق وقرب الكاحل. وفي بعض الأحيان يحدث جرح القدم السكرية أيضا في منطقة الكعب وعلى وتر أخيل. إن وجود جرح في أي من هذه المناطق(الكعب الشوكي ، الكعب ، أو منطقة وتر أخيل)  عادة ما يكون علامة كافية للطبيب لتحديد أن المريض يعاني من تصلب الشرايين المحيطية.

5. V. العلاج

• قرحة الساق الوريدية : إن أهم مكون لمعالجة قرحة الساق الوريدية هو لبس ضماد ضاغط ، والذي يجب أن يكون من النوع منخفض المرونة أو غير مرن (الشكل 25)

الشكل 25: كيفية لبس الضماد الضاغط قصيرالمدى

تعرف أيضًا باسم الضمادات قصيرة المدى ، وتكون عبارة عن ضماد ضاغط مصنوع من مادة قليلة المرونة (غالبًا من القطن) ويتم لفها من القدم إلى الركبة. وتساعد بشكل كبير في التقليل من تورم الساق دون حدوث إنقباض أو حدوث “سداد الأوردة” التي من شأنها أن تعوق التدفق الطبيعي لسوائل الجسم. الضمادات الضاغطة متعددة الطبقات تكون أفضل حيث يتم علاج الطبقة الأولى بأكسيد الزنك والكالامين (UNNA Boot).

أثناء علاج قرحة الساق الوريدية ، قد يقوم طبيبك أيضًا بتنفيذ واحد أو أكثر من الإجراءات التالية:

• الحصول على عينة من السائل الذي يفرزه الجرح لتحديد ما إذا كان هنالك التهاب جرثومي ومن ثم علاجه بمضاد حيوي.
• تنضير الجرح، أي تنظيف الأنسجة الميتة (الشكل 26)
• تنفيذ العلاج التصلبي (الشكل27) على الدوالى الوريدية التي تغذي قرحة الساق الوريدية
• التمضيد المناسب للجروح

الشكل 26: تنضير الجروح

الشكل 27 : العلاج التصلبي للدوالي الوريدية

على الرغم من ممارستها بشكل كبير، إلا أنه نادرًا ما يكون هناك حاجة إلى المستشفى، أو استخدام المضادات الحيوية عن طريق الوريد، أو المراهم أو الضمادات باهظة الثمن، وذلك عندما يتعلق الأمر بمعالجة قرحة الساق الوريدية!

• جروح القدم السكرية: أهم مكون لمعالجة جروح القدم السكرية هو تخفيف العبئ (الشكل 28 ، 29) ، وذلك يكون بإستخدام أنواع معينة من الأحذية المؤقتة خلال مرحلة معالجة الجرح، والتي تخفف الضغط على منطقة الجرح (سواء كان جرح الأمشاط أو جروح الكعب.

الشكل 28: حذاء لتقليل الضغط على مشط القدم

الشكل 29: حذاء لتقليل الضغط على كاحل القدم

بالإضافة إلى ذلك ، قد يقوم طبيبك بإجراء واحد أو أكثر مما يلي:

• اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ عينة من السائل الذي يفرزه  اﻠﺠﺮح وفحصه إذا كان هناك إلتهاب جرثومي ومن ثم علاجها بمضاد حيوي
• إجراء عملية تنظيف الجروح (أي تنظيف الأنسجة الميتة) ، و في حالة جروح القدم السكرية يتكون الثفن المتضخم والسميك يكون محيطا بالجرح وملامس له، وبالتالي يمنع شفائه
• التمضيد المناسب للجروح

في حالات جروح القدم السكرية التي تكون مع عدوى شديدة ، قد تكون هناك حاجة إلى المستشفى والمضادات الحيوية عن طريق الوريد. وعلاوة على ذلك ، من الضروري أن يتم استبعاد تصلب الشريان المحيطي أو معالجته من قبل جراح الأوعية الدموية المتزامن مع تخفيف الضغط والعناية الصحيحة بالجروح.

بإستخدام خطط العلاج المذكورة أعلاه ، قد تمكنا من معالجة الجروح المزمنة (قروح الساق الوريدية و جروح القدم السكرية) التي كان يعاني منها المرضى لأشهر وأحياناً لسنوات (انظر دراسات الحالة المدرجة في عرض تقديمي وفيديو أدناه) قد تم معالجتها في غضون بضعة أسابيع في أغلب الحالات.

6. VI. الوقاية

• قرحة الساق الوريدية: يتم تجنب قرحة الساق الوريدية بإتخاذ الإجراءات التالية وهي:

• إستخدم جوارب الضغط التدريجي وتكون مناسبة القياس وبشكل صحيح.هذه الجوارب تعمل على عمل ضغوط متفاوتة من الكاحل لأعلى ، وبالتالي تنقص ضغط الدم الوريدي وعكس تجمع الدم. (الشكل 30 ، 31)

• إذا كان عدم الإكتفاء الوريدي بسبب الدوالي الوريدية السطحية، فإن العلاج التصلبي (الشكل 27) هو         العلاج الوقائي والخيار لذلك.

• عندما يكون سبب عدم الإكتفاء الوريدي بسبب عروق الثقب غير الكفء (الشكل 32)، فإن العلاج التصلبي (الشكل 27 ) يكون هو العلاج الوقائي لذلك.

الشكل 30: جوارب الضغط التدريجي

الشكل 31: أشكال عديدة من جوارب الضغط التدريجي

الشكل 32: عروق الثقب

• إذا كان عدم الإكتفاء الوريدي غير ناجم عن الإرتجاع الوريدي في الوريد الصافنى الطويل (في المصطلح القديم “الوريد الصافن الكبير”) أو في الوريد الصافن القصير (في المصطلح القديم “الوريد الصافن الصغير”) ، فإن العلاج الوقائي يكون العلاج بالليزر الوريدي (EVLT) (الشكل 33) أو بالترددات الراديوية (RF) (الشكل 34).

الشكل 33: معالجة ليزر داخل الوريد

الشكل 34 : الترددات الرادية

• في الحالات التي يكون فيها عدم الإكتفاء الوريدي ناجمًا عن متلازمة ما بعد الثخثر وهي عبارة عن سلسلة من حالات الإصابة بجلطات الأوردة العميقة السابقة – قد يصف لك الطبيب مسيلات الدم.
• أما بالنسبة للمرضى من الإناث اللواتي كانوا يعانون من قرحة الساق الوريدية في الماضي، أو اللواتي يعتقد أنهن معرضات بشكل كبير لجرح قرحة الساق الوريدية ينبغي عليهن تجنب استخدام الأدوية الهرمونية لمنع الحمل، والاستروجين، ومنتجات البروجسترون – ما لم يتم وصفها من قبل أخصائي أمراض النساءالتوليد.
• يجب ممارسة الرياضات الهوائية والسيطرة على الوزن لأنها تعزز تدفق الدم بشكل سليم
• لا يوصى بممارسة تمارين كمال الأجسام المكثفة  أو رفع الأوزان الثقيلة للمرضى الذين يعانون من عدم الإكتفاء الوريدي.
• جروح القدم السكرية: فيما يلي التدابير الوقائية الموصى بها لتجنبه:
• فحص قدمي المريض بجرح القدم السكرية  بشكل يومي من قبل زوج المريض أو الممرضة.يتم ذلك للتأكد من وجود أي علامات للجروح النامية (مثل البثور ، الثفن المفرط، تورم موضعي أو احمرار  أو تشقق صغير في الجلد). فمن الضروري أن يتم فحص الأقدام يومياً ، لأن المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب السكري يضعف الإحساس لديهم ويقلص الرؤية في كثير من الأحيان – فالكشف المبكر يكون أفضل دائما.
• المحافظة على مستوى سكر الدم.
• المحافظة على وزن صحي وسليم.
• ممارسة التمارين الهوائية.
• إستخدام الأحذية المخصصة لحالتهم أو الأحذية التي تعيد توزيع الوزن بالتساوي على القدم بالكامل (شكل 35 ، 36).
• تجنب التدخين.
• تقليم الأظافر من شخص مختص (مطبب الأرجل).

الشكل 35: باطن حذاء لتخفيف الضغط على منطقة معينة من القدم

الشكل 36: حذاء مخصص لمرضى السكري

7. VII. دراسة حالات

شاهد العرض التقديمي للدكتور أسعد رياض الشماع  في شماع كلينيك، دبي : علاج الجروح المزمنة

شاهد مقابلتين مع الدكتور أسعد رياض الشماع من شماع كلينيك، دبي حول معالجة الجروح المزمنة (قرحة الساق الوريدية و جرح القدم السكرية)

1. VIII. قاموس المصطلحات

• ﻣؤﺷر الضغط الكاحلي العضدي (Ankle-brachial Index): ھو إختبار سريري بسيط ﺣﯾث ﯾﺗم ﻣﻘﺎرﻧﺔ ﻧﺳﺑﺔ ﺿﻐط اﻟدم ﻓﻲ الكاحل إﻟﯽ ﺿﻐط اﻟدم ﻓﻲ اﻟذراع اﻟﻌﻟوي (البراكيوم). تشيرالنسبة المنخفضة إلى وجود إنسداد الشرايين بسبب تصلب الشرايين المحيطية

• فحص الشرايين بالموجات فوق الصوتية) دوبلكس)(Arterial Duplex Ultrasound of Legs) : (الشكل 22) اختبار سريري غير جراحي يستخدم موجات فوق صوتية ودوبلر لفحص الأوعية الدموية وتدفق الدم في الساقين.

• الجروح المزمنة (Chronic Wounds): حاجز (جلد في حالة جرح القدم السكرية وقرحة الساق الوريدية) لم يلتئم بعد ثلاث أشهر من حدوثه.

• الضماد الضاغط (Compression Bandage ): (ضمادة منخفضة المرونة) – (الشكل 25) هي ضمادة أنبوبيّة تلف من القدم إلى الركبة تعمل على تقليل تورم الساق بشكل ملحوظ دون التضيّق أو “سداد الأوردة” الذي قد يعوق التدفق الطبيعي لسوائل الجسم.

• الاعتلال العصبي لمرضى السكري(Diabetic Neuropathy):هو تلف في الأعصاب بسبب داء السكري (الشكل 9) ويكون التلف في الأعصاب الحسية المحيطية والأعصاب الحركية للساقين.

• قرحة الفراش (القرحة السريرية) (Decubitus Ulcer): (الشكل 5) الجروح المزمنة تلف موضعي للجلد و / أو الأنسجة الأساسية ، التي تحدث عادة على بروز عظمي نتيجة للضغط أو الاحتكاك.

• جروح القدم السكرية (Diabetic Foot Wounds) : (الشكل 3 ، 10) نوع من الجروح المزمنة التي تحدث في 15 ٪ من جميع الأفراد المصابين بمرض السكري ، ويظهر تكرار هذه القرحة في أكثر من 70 ٪ من المرضى. وهو ناتج عن تصلب الشرايين المحيطية( الشكل 6) والاعتلال العصبي (الشكل 9) أحدهما أو قد يكون كلاهما.

• داء السكري (Diabetes Mellitus): هو مرض ناجم عن نقص في الأنسولين ، أو مقاومة الأنسولين ، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات السكر في الدم. فينتج عنها تصلب الشرايين المحيطية (الشكل 6) والاعتلال العصبي (الشكل 9) الذي يؤدي إلى تلف تدريجي ولا يمكن الرجوع فيه للعديد من أعضاء الجسم (الشكل 37).

الشكل رقم 37: مضاعفات مرض السكري

• اختبار دوبلر (Doppler Test ): يستخدم الموجات الصوتية عالية التردد لقياس كمية تدفق الدم في الأوردة والشرايين.

• تخثر الأوردة العميقة (Deep Vein Thrombosis): (الشكل 8) حالة طبية خطيرة حيث تتطور جلطة دموية في الوريد العميق ، غالباً في الأطراف السفلية ، وتؤدي إلى إعاقة عودة الدم إلى الرئتين. يمكن لتخثر الأوردة العميقة أن يكون طليق وبالتالي يمكن أن ينتقل إلى الرئة ، مما يسبب مشكلة خطيرة تسمى الانسداد الرئوي.

• المسببات المرضية (Etiology):هو سبب أو طريقة لحالة طبية أو مرض.

• منطقة البروز العظمي (Gaitor Area): المنطقة الممتدة من فوق البروز العظمي للكاحل إلى أسفل الركبة ، حيث تحدث 95٪ من قروح الساق الوريدية.

• جوارب ضغط تدريجي (Graduated Compression Stockings) : (شكل 30 ، 31) جوارب منسوجة بشكل مريح، مطاطية تمدد على الساق برفق وتحارب الإرتجاع الوريدي. يكون الضغط شديد حول الكاحل وتكون ذو مرونة أكثر كلما تقدمت في الساق.

• الكاحل الخارجي (Lateral Malleolus) : العظمة البارزة على الجانب (خارج الكاحل).

• الوريد الصافن الطويل  (Long Saphenous Vein) (المعروف سابقا باسم الوريد الصافن الأكبر) : وريد سطحي كبير تحت الجلد من الساق. هو أطول وريد في الجسم ، ويمتد على طول الطرف السفلي: عودة الدم من القدم والساق والفخذ إلى الوريد الفخذي العميقة في الفخذ ، والتي تصب في عروق الحوض ، وفي نهاية المطاف يعود الدم غير المؤكسد إلى الرئة.

• تصلب الجلد الليفي (Lipodermatosclerosis): (الشكل 15 ، 17) التغيرات الجلدية في الساقين السفلى التي تحدث في المرضى الذين لديهم قصور وريدي. وهو نوع من التهاب الدهون تحت الجلد الذي يؤدي إلى تصلب وعدم مرونة الجلد المتراكم ولون بني. ويشار إلى هذه الحالة بـ “الإرهاق القاسي” (الشكل 16) يصبح الجلد هشًا وقرحًا (ينهار) بسهولة عندما تتضخم الساق ، ويكون بداية الجرح المزمن.

• الكاحل الداخلي (Medial Malleolus) : عظمة الكاحل الجانبي الداخلي .

• عظمة الأمشاط (Metatarsal Bone) : واحدة من خمسة عظام طويلة في القدم تقع بين الكعب وأصابع القدم. (الشكل 38).

الشكل 38: عظام الأمشاط

• رأس الأمشاط (Metatarsal Head) : الجزء الأبرز والموسع من عظمة الأمشاط المقفلة التي يتم القريبة إلى أصابع القدمين

• الجرح العصبي المشطي (Metatarsal Neurotrophic Wound) : (الشكل 3 ، 10) الجرح الموجود فوق رأس الأمشاط

• العصب الحركي (Motor Nerve): عصب يتحكم في عمل العضلات.

• الاعتلال العصبي (Neuropathy): (الشكل 9) ضرر للأعصاب التي تحمل الرسائل من وإلى الدماغ والحبل الشوكي. في هذه المقالة ، فإنه يشير إلى أعصاب الساقين والقدمين. الفيزيولوجيا المرضية هي ضرر على الطبقة الخارجية للأعصاب المسمى المايلين.

• تخفيف الضغط (Offloading): (الشكل 28 ، 29) إستراتيجية علاجية لعلاج قرحة القدم المصابة بالسكري ، تهدف إلى إعادة توزيع الضغط بعيداً عن منطقة ما (عادةً ما يكون القدم أو كعب القدم الذي يعاني من الضغط المفرط و المتواصل). ويهدف إلى تخفيف هذه العرضة للإصابة في هذه المناطق.

• تصلب الشرايين المحيطية (Peripheral Artery Disease): (الشكل 6) مظهر من مظاهر تصلب الشرايين . ويتسبب تصلب الشرايين المحيطية الناتج من تراكم الكوليسترول إلى انسداد أو ضيق الشرايين مما يؤدي إلى إنخفاض تدفق الدم إلى الساق والقدم المصابة.

• الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology) : آلية الإضطراب في العملية الفسيولوجية التي تؤدي إلى مرض أو حالة طبية.

• عروق الثقب (Perforator Veins): (الشكل 32) الأوردة المهمة التي تربط الوريد الصافن الطويل والوريد الصافن القصير للساقين إلى الأوردة العميقة في الطرف السفلي.

• متلازمة ما بعد التخثر: (Post Thrombotic Syndrome) مجموعة من العلامات والأعراض التي تتكون بسبب تخثر الأوردة العميقة (الشكل 8)

• عرض تقديمي (PPT): عرض من برنامج مايكروسوفت باور بوينت يتيح عرض المعلومات بتنسق تسلسلي.

• جرح الضغط/ القرح(Pressure Wound/Ulcer): اﻟﻘﺮﺣﺎن اﻟﺘﻲ ﺗﺤﺪث ﻋﻠﻰ منطقة بروز ﻋﻈﻤﻲ ﺑﺴﺒﺐ إستمرار اﻟﻀﻐﻂ / أو ﻗﻮى الإحتكاك مما يعيق ﺗﺪﻓﻖ اﻟﺪم إﻟﻰ اﻟﻨﺴﻴﺞ.

• العلاج التصلبي (Sclerotherapy): (الشكل 27) علاج للأوردة عن طريق حقن الدواء بهدف إغلاق الوريد الذي يتم علاجه.

• العصب الحسي (Sensory Nerve) : العصب الذي يحمل إشارات من الإحساس (مثل الألم واللمس) إلى الدماغ.

• الوريد الصافن القصير (المعروف سابقًا باسم الأوردة الصافين الصغرى) (Short Saphenous Vein): نظير الوريد الصافن الطويل الذي يعمل على الجزء الخلفي للساق (الساق) من الكاحل إلى الركبة.

• القرحة(Ulcer): الجرح ناجم عن مرض داخلي، وعادة ما يكون مزمنًا. أما الجروح الحادة ، من ناحية أخرى ، فهي ناجمة عن العنف أو التدخل الجراحي.

• فحص الأوردة بالموجات فوق الصوتية دوبلكس (Venus Duplex Ultrasound of the Legs): (الشكل 22) إختبار سريري وغير موجع. بإستخدام الموجات الصوتية والدوبلر ، يمكن للطبيب تحديد ما إذا كانت الأوردة العميقة تعمل بشكل صحيح وتدفق طبيعي أحادي الاتجاه للدم أم أن هناك خلل. يمكن أن يكون الخلل إما إرتجاع وريدي (الشكل 12،13) (تدفق ثنائي الاتجاه) أو إنسداد في الوريد. أي واحدة من هذه النتائج غير الطبيعية تؤدي إلى ما يسمى بالقصور الوريدي .

• ارتفاع ضغط الدم الوريدي (Venous Hypertension): الضغط المرتفع في الوريد ، وغالبا ما يكون نتيجة لإرتداد وريدي أو عرقلة لعودة الدم في الوريد ، وغالبا ما يكون سببها تخثر أوردة الدم العميقة (الشكل 8)

• عدم الكفاية الوريدية (Venous Insufficiency) :(الشكل 12 ، 13 ، 14، 16) هي حالة طبية تحدث عندما يتم إعاقة التدفق الأمامي خلال الأوردة أو بطئها ، كما هو الحال في حالة تجلط الأوردة العميقة (الشكل 8) ، أو عندما يكون هناك إرتجاع وريدي (الشكل 12،13).

• التهاب الجلد الوريدي (Venous Stasis Dermatitis) : (يشار إليها أيضًا باسم الأكزيما الوريدي أو التهاب الجلد في الركود): نتيجة لفترة طويلة من الإرتجاع الوريدي (الشكل 12 ، 13) مع تجمع الدم في الجزء السفلي من الساق، والسوائل والضغط المبني عليها، بعض الدم يتسرب للخارج من الأوردة وفي الجلد مما يتسبب في إلحاق الضرر بها.

• الإرتجاع الوريدي (Venous Reflux): (الشكل 12) تجمع غير الطبيعي للدم في الوريد مما يؤدي إلى تجمع الدم في أسفل الساق. الأوردة السليمة تعيد الدم إلى الرئة والقلب عن طريق السماح للدم بالتدفق لأعلى الساقين. يتم ضخ الدم الوريدي من خلال عمل عضلات الساق ضد الجاذبية. ولتحقيق ذلك ، تحتوي الأوردة على عدة صمامات ذات اتجاه واحد مع اللوحات (في حالة الوريد الصافن الطويل ، يوجد معدل 7- 9) والتي تعمل كأبواب ذات اتجاه واحد. عندما لا تعمل الصمامات بشكل صحيح بسبب التلف الناتج عن الإصابة السابقة تخثر الأوردة العميقة (الشكل 8) ، أو في كثير من الأحيان الضعف الوراثي فيها ؛ لا يتدفق الدم بشكل صحيح نحو الأعلى عندما نقف أو نجلس أو نتوتر مما يؤدي إلى تجمع الدم في الجزء السفلي من الطرف السفلي.

• قرحة الساق الوريدية (Venous Leg Ulcer): (الشكل 2) هي قرحة في الساق بسبب مستويات متواصلة من إرتفاع ضغط الدم الوريدي في أسفل الساق بسبب عدم كفاية العائد الوريدي.

• عروق الدوالي(Varicose Veins) : (الشكل 12 ، 13 ، 14) الأوردة غير الطبيعية المتضخمة والشاذة والمتعرجة والبارزة التي يمكن رؤيتها بسهولة على الساقين عندما يقف الشخص أو يتوتر.

• اﻟﺠﺮح(Wound): خلل ﺑﻜﺎﻣﻞ اﻟﺠﻠﺪ أو خلل ﺣﺎﺟﺰ.

• التنضير الجرحى (Wound Debridement): (شكل 26) هي عملية إزالة النسيج الرخو والميت من الجروح المزمنة بهدف تحفيز عملية الشفاء.